嗅觉牵连障碍（OPD)，俗名：人们对我过敏（PATM）

（编者按：嗅觉牵连障碍，是WHO于 2018 年出版的 ICD-11 中新的诊断名词，目前在中文 版的精神病学、变态心理学、临床心理学等专著中，均无对嗅觉牵连障碍的叙述。本文 是根据邓明昱教授于 2019 年 12 月 25 日在“首届 ICD-11 心理障碍研修班”的讲稿整理，并通过网络发表，以便相关专业人员交流。） 

一、概述       

嗅觉牵连障碍 (Olfactory Reference Disorder，ORD) 是一种精神障碍。此症患者有 一种持久但错误的信念，认为自己会散发出令他人不悦的身体异味。患者往往将他人的 一些行为，例如吸鼻子、摸鼻子、或开窗等，作为参考从而推断出所谓异味的存在。这 种精神障碍往往伴随着心理上的羞耻、尴尬、严重抑郁、回避行为、社交恐惧、和社会 隔离。

     嗅觉牵连障碍是 ICD-11 中的一个新的诊断名词。以往，这种疾患称为嗅觉牵连综 合征（Olfactory reference syndrome，ORS）。ORS 的同义词，历史悠久，包括毛细支 气管恐惧症（bromidrosiphobia），嗅觉恐惧症候群（olfactory phobic syndrome），慢性 嗅 觉 偏 执 性 综 合 征 （ chronic olfactory paranoid syndrome ）， 自 身 恐 惧 症 （autodysomophobia），幻觉和嗅觉妄想症候群（hallucinations of smell and olfactory delusional syndrome ）。  

二、病因 

 嗅觉牵连障碍（ORD）的病因尚不清楚。有学者认为，重大的负面经历可能会触发 ORD 的发展。这些被认为是两种类型：与气味有关的主要创伤经历；以及病情发展时出 现的生活压力源，但与气味无关。在一项研究中，报告的病例中有 85％具有与气味有关 的创伤性经历，而 17％的病例具有与气味无关的压力因素。报告中与气味有关的经历通 常围绕家庭成员、朋友、同事、同伴或其他人发表有关气味的评论，这些气味会引起当 事人的尴尬和羞辱。例如，在宗教仪式中被指责肠胃气胀（打屁），或在学校里因肠胃气 胀而被欺负，上课时意外尿裤子，在公共交通工具上被告知有异位， 导致口腔气味不好 的鼻窦炎，嘲笑性活动时手指插入阴道的鱼腥味，以及对月经初潮感到厌恶等。有人认 为，这些报告的经历中有一部分可能不是真实的，而是 ORD 的早期症状（即牵连观念）。 

与气味无关的压力包括因风流韵事而感到的内疚、被伴侣抛弃、 遭受学校暴力、被 欺凌、家庭成员患有重病（例如癌症）。 

目前尚不清楚家族性精神障碍病史或其他疾病与 ORD 的重要性，因为大多数报道 的病例都缺乏此信息。在某些情况下，已经报告了一级亲属的精神障碍和医疗状况，例 如精神分裂症、其他原发性精神病、酒精中毒、自杀、情感障碍、强迫症、焦虑症、妄 想症、 反社会人格、癫痫病。有时，不止一个家庭成员的病情值得注意。 

    神经影像学已用于研究 ORD 。六甲基丙烯胺肟单光子发射计算机断层扫描 （HMPAO SPECT）显示额颞叶灌注不足 1 例。也就是说，部分大脑的血液流量不足。在另一病例中，进行功能磁共振成像时，给患有 ORD 的人听了中性词和情绪词。与相 同条件下年龄和性别相匹配的健康对照组相比，有 ORD 的个体在听情绪激动的单词时 表现出更多的大脑激活区域。这种差异被描述为异常，但不如在精神病患者的大脑中观 察到的那么明显。

三、 临床表现  

（一）对异味的担心       ORD 的定义特征是过多地想到了具有可被他人检测到的令人讨厌的体味或气味。当事人可能报告说气味来自：鼻子和/或嘴，即口臭；肛门；生殖器；皮肤；尤其是腹股 沟，腋下或脚。假定气味的来源也可能随时间而变化。也有些人不确定气味的确切来源。据报道，这种气味通常持续存在。气味的特征可以报告为类似于身体的物质，例如：粪 便，尿液，汗液，呕吐物，精液，阴道分泌物；或者它可能是不自然的，非人类的或化 学的气味，例如氨水，去污剂，烂洋葱，烧碎的布，蜡烛，垃圾，烧鱼，药品，旧奶酪。同样，所报告的气味投诉特征可能会随着时间而改变。口臭似乎是 ORD 最常见的表现， 单独或与其他气味组合使用时，有 75％的人抱怨口臭。接下来最常见的抱怨是出汗 （60％）。 

     尽管所有患有 ORD 的人都认为自己有异味，但在某些情况下，该人表示他们自己 无法感知到异味。在后一种情况下，这种观念是通过对他人的行为的误解或基于一种气 味障碍而导致的，该气味障碍会阻止气味的自我检测（即失眠）。在可以检测到不存在的 气味的情况下，通常将其视为幻觉（幻嗅）。 

在一项报告中，患有 ORD 的患者毫无保留地确信，他或她可以在 22％的病例中自 己检测出气味，而在 19％的病例中偶尔或间歇性检测到气味，而在 59％的情况下则缺 乏自我检测。 

有些可以区分妄想和非妄想形式的 ORD。在妄想型中，完全相信气味是真实的。在 非妄想类型中，个人能够洞悉病情，并且可以意识到气味可能不是真实的，并且他们的 关注程度过高。还有人则认为，已报道的 ORD 病例呈现出不同程度的洞察力。在一篇 报告中指出，在 57％的情况下，当事人的牵连信念是坚定的，并被完全深信，并且无法 使当事人确信气味不存在。在 43％的情况下，当事人的信念可能不完全，并且能够不同程度地考虑不存在气味的可能性。 

    还有一些报告了其他症状，并声称与气味的原因有关，例如肛门括约肌功能失调、 皮肤疾病、“子宫病”、胃部疾病或其他未知器质性疾病。据报道，在 ORD 中过度冲洗会 导致湿疹的发展。 

（二）牵连性思维       患有 ORD 的人往往曲解了与想象中的气味有关的其他人的行为（牵连性思维）。在 一项报告中，有 74％的案例存在牵连观念。通常，这些观念涉及对他人的评论、手势和 动作的误解，因此可以认为是指责来自当事人的令人讨厌的气味。这些牵连思维思想在 社交场合中更为明显，而使得当事人在一些社交场合中可能会感到压力，例如公共交通、 拥挤的电梯、办公室、教室等。这些被误解的行为包括咳嗽、打喷嚏、挠头、开窗、手 势、吸鼻涕、触摸鼻子、吹口哨等。通常，在接近彼此说话的人群时， ORD 患者会认 为他人在谈论自己的异味。甚至动物的行为（例如狗叫）也可能被解释为自己的气味引 起。由于过度关注于自身的气味， ORD 患者往往不能专注地完成某些事情。 

（三）重复性行为      ORD 患者中 95％的人会有一些重复的行为，以试图减轻、掩盖和监视所谓的异味。尽管当事人采取了这些措施，但仍然认为自己的气味会冒犯其他人。这些重复性的行为 包括：重复的洗澡，频繁的刷牙，刮舌头（口臭的治疗），不断检查自身是否有异味，试 图掩盖气味，过度使用除臭剂、香水、漱口水、薄荷、口香糖、香味蜡烛，每天多次换 衣服(如内衣)，穿着多层衣物，用塑料纸包裹脚，穿着市售的减少异味的服装， 节食和 吃某些保健品（例如，旨在减少肠胃胀气的气味），反复寻求他人证明自己没有异味，习 惯性地与他人保持距离，从而最大程度地减少了尝试“不散发异味”。经常保持嘴巴紧闭 以避免谈话，或在说话时用手挡住嘴巴。 

（四）功能性损伤       ORD 患者易形成回避社会活动和逐渐撤离社会的行为模式。他们往往避免旅行，约 会，人际关系，中断约会和避免家庭活动。出于羞愧和尴尬，他们可能逃避上学或工作， 或经常性的更换工作或住处。严重的可能会导致失业，离婚，足不出户，精神病住院， 或自杀未遂。根据一些报告， ORD 患者中 74％避免社交场合， 47％逃避工作、学习 或其他重要的活动， 40％的患者曾足不出户至少 1 周，31.6％的患者曾接受过精神病 住院治疗。报告称 43-68％的患者有自杀的想法，32％的患者有至少一次自杀未遂， 5.6％ 的患者因自杀死亡。 

（五）精神障碍的共病   报告称 ORD 往往有精神障碍的共病。抑郁障碍通常很严重，抑郁障碍有可能是由 ORD 引起，也可能是事先就有的。ORD 还可能伴随人格障碍、双相障碍、精神分裂症、 疑病症、酒精和药物滥用、和强迫症。 

四、ICD-11 诊断标准 

 （6B22） 嗅觉牵连障碍 

嗅觉牵连障碍的特征是一种持久的先占观念：当事人相信自己散发着一种臭味或令 人讨厌的体味或气味，实际上这种体味或气味对其他人来说是不明显的或仅是轻微的。当事人对自己的体味或气味的体验是过度的，通常带有牵连观念（即，相信其他人正在 注意、评判或谈论当事人的体味或气味）。为了应对自己的关注，个人会进行重复性的和 过度的行为，例如反复检查体味或检查感觉到的气味来源，频繁的去寻求无大碍的保证， 过度的尝试去遮掩、改变、防止或清除这种体味或气味，严重回避可导致或触发有关自 己体味或气味的痛苦的社会场景。症状严重到足以导致个人、家庭、社会、教育、职业 或其他重要功能领域严重困扰或严重损害。

 （6B22.0）嗅觉牵连障碍伴一般或良好自知力 

满足嗅觉牵连障碍的所有定义要求。在大多数情况下，个人能够接受其特定障碍 的信念可能不正确的可能性，并愿意接受对其临床表现的另一种解释。在限定的时间 （例如，非常焦虑的时候），个人可能没有自知力。

 （6B22.1）嗅觉牵连障碍伴较差或缺乏自知力 

满足嗅觉牵连障碍的所有定义要求。在大多数时间或所有时间，当事人确信特定障 碍的信念是正确的，不能接受其临床表现中的替代解释。个人表现出的缺乏自知力并 不会随着焦虑程度的变化而明显变化。

（6B22.Z）嗅觉牵连障碍，未特指的 

五、诊断与鉴别诊断 

（一）诊断要点   

  1、持续 6 个月以上，误认为自己散发出令人不悦的气味，而他人却感知不到。   

  2、这种自我的成见导致临床上严重的压抑（抑郁，焦虑，羞耻），社会和职业能力的 丧失，或因此花费大量时间（每天 1 小时以上）。  

   3、此信念不是由于精神分裂症或其他精神障碍产生的症状，也不是物质/药物作用所 产生。

（二）鉴别诊断   

ORD 的鉴别诊断可能很复杂，因为该病与其他疾病具有共同的一些特征。因此， ORD 可能被误诊为另一种医学疾患或精神障碍，反之亦然。

    ORD 的典型病史涉及到长时间的延误，而患者仍继续认为有真正的气味。平均而 言，患有 ORD 的患者大约八年没有被诊断出。有报道称，一些患者曾多次与多位不同 的非精神科医学专家进行协商，试图治疗他们不存在的体臭。患有 ORD 的人可能会出 现在皮肤科医生、肠胃科医生、耳鼻喉科医生、牙医、肛肠科医生、和妇科医生那里。尽管没有任何临床上可检测到的气味，但是这些医生可能会进行不必要的检查（例如胃 镜检查）和治疗，包括胸腔交感神经切除术、扁桃体切除术等手术。由于患者对气味症 状的持久的先占观念。如果非精神科临床医生基于没有真正气味而拒绝进行治疗，并愿 意将其转介给心理师或精神病医生，则患有 ORD 的人通常会拒绝治疗，而是寻求“更好 的”医生/牙医。 

    相反，有些人认为，引起真正气味的疾患有时可能被误诊为 ORD。据报道，有许多 不同的疾患可能会引起真正的气味，通常根据气味的来源来考虑这些状况，例如口臭、 体臭等。在诊断出 ORD 之前，不排除这些情况。尽管关于口臭的话题有很多不同的出 版物，但是在实践中对这种症状的理解和管理仍然很少。公认的是，口臭等症状可能是 间歇性的，因此在咨询时可能不会出现，从而导致误诊。 

    具有真正气味症状的人可能会表现出与 ORD 患者相似的心态和行为。例如，一位 耳鼻喉科研究人员指出：“行为问题，例如持续从事口腔卫生问题，过分使用漱口水、糖 果、口香糖和喷雾剂等化妆品呼吸清新产品。这些人避免与他人紧密接触，并在谈话中 转过头来”。慢性扁桃体炎继发于真正口臭的患者在就诊过程中被称为“臭鼬综合症”。另 一位撰写有关口臭的作者指出，通常有三种类型的人抱怨口臭：气味高于平均水平的人， 嗅觉中等或接近平均水平的人过度敏感，以及气味低于平均水平或没有气味的人认为自 己有口臭。因此，在有气味担心的人中，困扰和担忧通常可能与问题的实际情况不相称。真正的口臭已被描述为个人与朋友，亲戚，伴侣和同事之间的社会障碍，可能对自尊和 生活质量产生负面影响。在其他情况下，也有类似的社会心理问题的报道，这些问题会 引起真正的气味症状。在有关口臭的文献中，经常将重点放在多次会诊上，以减少误诊 的风险，并且还要求个人有一个可靠的知己，陪同他们进行会诊，以便证实所报告症状 的真实性。ORD 患者由于没有客观气味而无法提供这样的知己。 

     一些器质性疾病可能引起妄想症（嗅觉变形）。而且，由于气味和味道是紧密联系的 感官，所以味觉失调（例如味觉功能障碍）可以作为与气味有关的主诉，反之亦然。这 些情况统称为化学感觉功能障碍，并且变化多端，它们可能触发人们抱怨气味，而不是 不存在。但是，ORD 的诊断标准要求排除任何此类原因。它们包括大脑右半球的病理改 变、药物滥用、脑动静脉畸形、和颞叶癫痫。 

     社交焦虑障碍（SAD）和 ORD 在人口统计学和临床上有相似之处。在社交焦虑和 回避行为主要集中在对体味的关注上。躯体变形障碍（BDD）被描述最接近 ORD 的诊断，因为两者都主要关注身体症状。两者之间的定义差异是，在 BDD 中，关注的重点是 身体外观而不是体味。 

六、治疗 

 在大多数报道的 ORD 病例中，尝试的治疗方法是抗抑郁药，其次是抗精神病药和 各种心理治疗。目前尚无关于这些疗法在 ORD 中疗效的数据，但有一些研究表明，心 理疗法对治疗的效果最佳，抗抑郁药比抗精神病药有效（有效率分别为 78％、55％和 33％）。根据一项报告，显示整体改善的病例中有 43％需要一种以上的治疗方法，只有 31％的患者首次接受治疗可带来一定程度的改善。 

    用于 ORD 的药物治疗包括抗抑郁药（例如选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂、三环抗 抑郁药、单胺氧化酶抑制剂），抗精神病药（例如布南色林、氯丙嗪），和苯二氮卓类药 物。用于 ORD 的最常见治疗药物是 SSRIs。已使用的特定抗抑郁药包括氯米帕明。 

    用于 ORD 的心理疗法包括认知行为疗法，眼动脱敏与再处理法（EMDR），精神动力学疗法等。